التيقظ الدوائي

الإبلاغ عن أثر جانبي

يرجى تعبئة النموذج أدناه للإبلاغ عن أي آثار جانبية أو مخاوف تتعلق بالسلامة.

معلومات الاتصال الخاصة بك (الاسم/البريد/الهاتف) *

اسم المنتج *

رقم التشغيلة

الأحرف الأولى للمريض

عمر المريض

الجنس اختر ذكر أنثى

تاريخ الحدوث

وصف الأثر الجانبي *

إرسال البلاغ